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飞检来袭 SPD助力医保合规大有可为
发布时间:2023-09-01 14:03 阅读次数:1206
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8月起,国家四部门联合组织开展覆盖全国范围的医疗保障基金飞行检查。此次医保飞检,是《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》实施以来开展的第一次全国性医保执行情况检查,覆盖范围广,将为医保部门未来开展飞行检查打下样板。

自2018年国家医疗保障局成立以来,已连续五年推进日常监管全覆盖。重拳之下,医保合规成为医院关注的重点。


医保合规有多难?100%检出率

2022年,医保飞检抽查了48家定点医疗机构,其中48家医疗机构都存在重复收费、超标准收费、分解项目收费问题,检出率100%;46家存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,检出率95.8%。

然而,在高检出率的背后,暴露出医院管理的无奈,诸多违规情况并非有意为之。

就耗材管理来说,由于医院内部管理不规范、对医保政策认知不足、缺乏信息化管理手段等粗放管理模式,飞检时查出违规情况,想追踪已无迹可寻。管理者不禁需要思考:如何避免无意识违规?如何做好精细化管理?如何应对下一次飞检?

医保合规有章法 引入SPD管理理念

前段时间被炒成概念股的SPD着实大火了一把,有人冷眼旁观看热闹,有人理性分析泼冷水。我们抛开偏见,随着SPD在各医疗机构的落地实践,其对于医用耗材精细化管理的效果逐渐被认可,对于助力医保合规大有可为。

剖开来看,SPD不仅是管理工具,实质上是一种先进的科学的管理理念。SPD并非独立于医院管理之外,而是将医院先进优秀的管理经验与信息化管理系统相结合,将医院院内复杂的医用耗材管理工作“标准化”“流程化”,在SPD模式的框架下,按照计划有序推进,进而实现医用耗材的精细化管理与数字化追溯。

全流程追溯监管 SPD助力医保合规

就医用耗材而言,在“零加成”政策要求下,院内耗材出库与计费信息必须保持一致,这也是医保合规的检查重点。SPD与医院HIS形成安全互联接口,对信息进行数字化留痕,确保耗材出库信息与计费信息一致,保证账实相符,并提供合理解释空间。

以某三甲医院为例,2021年上线SPD,医用耗材财务数据以2022年为分界线形成明显对比:以价值高昂的高值耗材为例,2022年之前出现严重账实不符情况,由于没有流转记录,无处可查,无法解释;2022年之后,每一笔高值耗材都前可追溯、后可追踪,每一笔账都清晰明白。

当下,SPD模式对于医用耗材尤其是高值耗材的精细化管理,已经实现了真正意义上的全流程追溯。SPD模式下的高值耗材采用一物一码管理,从哪来的、谁扫码消耗的、哪个患者使用的,做到可查询可追溯,账实相符轻而易举,串换耗材等违规行为无处遁形。

针对低值耗材,管理到二级库的科室,SPD模式下的库存最多为7天用量,通过消耗和剩余库存作比较,可以做到耗材消耗有迹可循,即使出现计费问题,可以通过查询路径做到有的放矢,避免像之前一样于茫茫大海中捞针,不知所措。

也有一些医院做到了三级库管理,如某大三甲百强医院,引入第三方SPD服务商国医科技,针对手术室全面采用手术套包对低值耗材进行全流程管理。比如某个手术套包打包进10个A耗材,患者使用了7个,HIS计费7种耗材费用,套包的其余耗材退回到二级库,SPD工作人员进行复核,若耗材一致则账实相符,若不一致则向上反馈进行追踪,做到耗材流转痕迹清晰,消耗日清。

独立第三方服务 规避医保违规风险

第三方SPD服务商独立于医院和供应商,不参与耗材买卖业务,提供院内耗材物流管理服务。耗材院内赋码验收入库,有入库单等详细信息,上架中心库后由SPD人员负责保管,供应商禁止随意出入库房,避免统方风险;耗材由SPD服务人员按需配送至科室,降低供应商中途换货风险(比如将正常的耗材换成近效期耗材);财务所需的库存结转报表、收支月报,供应商入库报表、科室出库报表等数据可在系统查询,SPD为医院规范化管理提供技术保障。


2023年医保飞检已正式开展,各医疗机构即将迎来一场严峻考核。医保飞行检查是深化医改的一个组成部分,飞检不是目的,保障人民群众健康的同时提升就医体验和质量,是医保的目标,也是医务人员的初心。未来,随着医疗监管等政策常态化推进,医保合规问题将逐渐成为医院共识,推动SPD在医疗机构的普及应用,一方面通过SPD预防医保违规,另一方面也通过SPD纠察医保合规性,无论对于医院还是监察部门来说,无疑都是好结果。